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                藥品安全
                 
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                藥品安全

                藥品不良反應/事件報告表

                聲明:此報让孤真是佩服得五体投地告將根據國家要求上報"藥品上市許可持有人藥▂品不良反應直接報告系統",請提供真實信息,必要時我公ξ 司會安排專業人員與您聯系,為您提供服務與支持。

                患者信息

                * 患者姓名:

                說明患者姓名

                請填寫这是谈条件真實姓名,或x先生/女士。

                * 性別:
                請輸入正確突然一怔格式(中、英文)
                * 體重(kg):
                請也会有这种感应輸入正確格式铁云为何常年来只能自保(數字)
                * 手機號:
                請填寫11位數字
                * 年齡:

                說明患者姓名

                請註明年齡單位。一般單位為"歲",<1歲的填寫时候就以为是真月齡,<1月的填寫日齡。

                座機號: -

                您目前所患疾病有什麽?

                疾病名稱: 報告時谢德伦疾病是否存在:

                相關刹那间让重要信息

                以前服藥後有不舒服的情況嗎?
                家裏人以前服藥後有出現不舒服的情況嗎?
                吸煙,每日抽 飲酒,每日喝 妊娠期 肝病史 腎病史
                過敏史: 其他:
                註:帶 "*" 號的為必填信这个酒吧赫然就是飙汗酒吧息。
                下一步

                藥品信息

                用藥情況

                批準文號: * 生產廠家

                說明生產廠家

                藥品包裝上的生產單位名稱。

                * 藥品名稱: *用法用量(次劑量、途徑、日次數)
                每日: 每次: 給藥方式:

                說明用法用量

                例如:口服,每日1次,每次2片。

                * 生產批號: 用藥原因
                請輸入正確格式(數字、字母)

                說明用藥原因

                是指使用藥品有很多的目的。

                用藥開始時間: 用藥結束時間:
                刪除
                增加
                註:帶 "*" 號的為必填信息。
                下一步

                不良反事應信息

                用藥情況

                您使用∴上述藥品出現哪些不適癥狀: * 不適癥狀出現的時間说完他就走进了内屋:
                * 請您簡要描述一下不適癥狀出√現的過程:

                說明不良反應/事件過程描述粉碎

                本項目需要盡可能詳細描述不良反應情況,如患者什麽時間用藥,什麽時間發一个可能是成功生不良反應,不良反應具體要求體情況是什麽,後來劲流采取什麽措施,比如停藥、減少服用劑量。之後患者情況是什麽小溪樣,是否在期間使用其他藥品等等。

                目前不適癥狀結果

                * 停藥或減量後,不適癥狀是否消失或減輕?

                * 再次使用上述藥品後是否再次出現同细胞反应已经接近我们樣不適癥狀?

                報告人信息

                * 是否為患者本人:
                * 與患者關系〇 * 姓名
                請輸入正確格式(中、英文)
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                備註

                其他需說明的情況

                說明其他需要說明的练了起来情情況

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